Dagens Medisin (DM) publiserte i januar en artikkel som tar for seg hvorfor nye sykehus i Norge blir bygget for små og ikke så gode som man hadde tenkt. Lang planleggingstid, overambisiøse forventninger til effektivisering og dårlige systemer for å lære av tidligere feil er noen av årsakene som pekes på i artikkelen. Legeforeningen og Akademikerne har hver for seg fått laget rapporter som viser at minst 20 byggeprosjekter ved landets sykehus er planlagt, vedtatt igangsatt eller under bygging, til en samlet pris på rundt 100 milliarder kroner. Disse sykehusene bygges gjennomgående for små. Hvorfor er sykehusbygging så vanskelig, og hvilke faktorer må til for å lykkes i større grad?
Hvorfor er det så vanskelig?
Oppfatningen som formidles i DM-artiklene er i korte trekk: for små, for sent, for dyre og bygg som er for dårlig tilpasset organisasjonen som skal benytte bygget. Hvorfor blir bildet slik?
For oss rådgivere og prosjektledere i sykehusprosjekter er ikke dette nye tanker. De fleste av oss har vært med på både ett og flere prosjekter som endte opp i noe som i ettertid ikke ses på som ideelt verken for pasientene, de ansatte eller foretaksledelsen. Hva kan forbedres? Vi vil peke på noen faktorer. De to-tre første temaene ligger primært på overordnet og til dels politisk nivå - etterfulgt av temaer som vi som prosjektledere og rådgivere i større grad kan påvirke.
Framskrivningsmodellen
Som artiklene slår fast kan en i overkant optimistisk framskrivningsmodell være en medvirkende årsak til at sykehus etter sykehus oppleves å ha for liten kapasitet. Modellen skal oppdateres i regi av de regionale helseforetakene og Sykehusbygg HF. Dagens modell beregner bl.a. forventet pasientutvikling, behandlingstider, liggedøgn osv. I dette ligger også ulike effektiviseringsfaktorer. Det den ikke tar god nok høyde for er geografiske forskjeller, pasientforløp utenfor «A4-modellen» og heller ikke at omstilling fra døgn- til dag- og poliklinisk behandling har flere faktorer i seg enn det som regnes som ren, aktiv behandlingstid eller «knivtid» som det kalles i kirurgifeltet.
Samhandlingsreformen har antagelig heller ikke bidratt så godt til effektivisering i spesialisthelsetjenesten som var intensjonen. Som sykehusrådgivere, og mange av oss med klinisk bakgrunn i sykehus, ønsker vi en revisjon av framskrivningsmodellen velkommen.
Finansiering av nye sykehus
Det er ikke til å stikke under en stol at finansieringsmodellen for nye sykehusbygg bør evalueres og eventuelt justeres. Helseforetaksmodellen legger til grunn at de regionale helseforetakene har et helhetlig ansvar for investeringer og drift. Det er i prinsippet en riktig tilnærming for å sikre at balansen mellom innsatsfaktorene arbeid (helsearbeiderne) og kapital (bygg og utstyr) er god både på kort og lang sikt.
Krav til 30% egenkapital
Helseforetakene driver sin ordinære drift samtidig med at et nytt sykehus planlegges og bygges. De skal drive forsvarlig og ivareta de funksjonsoppgaver de til enhver tid har ansvar for. Med et egenkapitalkrav på 30% som må bygges opp innenfor den daglige driften i foretaket, vil både drift og finansiering av prosjektet støte på store utfordringer. Dette kan føre til uønsket stopp, opphold eller reduksjon av arealer eller utstyr etter «ostehøvelmetoden» med fare for et dårligere sluttprodukt.
Finansieringsmodellen må ivareta både tilstrekkelig kapasitet til fornyelse og god forutsigbarhet. Det er ingen enkle svar på hvordan dette kan forbedres. Dette bør vurderes bredt inkl. at helseforetakenes «bank» bl.a. bør vurdere om egenkapitalkravet er på riktig nivå, og om det skal være likt i alle investeringstiltak som kvalifiserer for lånefinansiering. Selve kvalifikasjonen for lånefinansiering er også et tema i og med at trinnvis oppgradering noen ganger er et alternativ til å ha hovedvekt på nybygg. Med økt fokus på sirkulærøkonomi og forlenget bruk av eksisterende bygg ut fra et bærekraftperspektiv er dette et interessant tema.
Bedre eierstyring fører til bedre prosjekter
God prosjekteierstyring handler om å få prosjektteamet til å levere et prosjekt (et investeringstiltak) som gir maksimal verdi for investeringen. Det vil si at den planlagte balansen mellom investerte kroner og effekt for virksomheten oppnås (eller i beste fall overoppfylles) når sykehuset settes i drift. I praksis betyr dette hovedfokus på en tydelig definert kombinasjon mellom styring mot effektmål og kostnadskontroll.
Les også: Staten sløser årlig bort flere titalls milliarder på dårlig prosjektstyring
Lag klare rammer for prosjektet
For sykehusprosjekter skal «prosjektinnrammingen» dokumentere definerte mål, forutsetninger og rammer for både prosessen og investeringstiltaket. Tiltaket skal være inkludert i helseforetakets langsiktige investeringsplan (økonomisk langtidsplan). Prosjektinnrammingen innebærer å lage et styrende dokument som beskriver rammebetingelser og hvordan prosjektet er definert og avgrenset. I tillegg utarbeides et forslag til mandat for påfølgende fase.
Styringsdokumentet etableres i samspill og dialog mellom lokalt og regionalt helseforetak (med litt ulik tilnærming i helseregionene), og skal være et dokument som oppdateres ved inngangen til hver ny fase. Å sikre tydelighet i mål (bl.a. forventet effekt) og rammebetingelser bl.a. gjennom entydige mandat og styringsdokumenter er en sentral prosjekteieroppgave i tillegg til å sikre kompetent og kapasitetsmessig riktig dimensjonert prosjektledelse.
Forbered organisasjonen på overtakelse
En annen viktig del av eierstyring er å sikre at organisasjonen (helseforetakene) er forberedt på og trent til å ta i bruk det nye sykehusbygget slik at de planlagte effektene kan realiseres – at mottaksprosjektet også gjennomføres godt. Ofte benyttes anledningen med nytt bygg til å forbedre, digitalisere og effektivisere organiseringen. Den omstillingen eller tilvenningen må begynne før huset står ferdig!
Graden av desentralisering av prosjekteierskapet for byggeprosjektene til helseforetakene er ulik i de ulike regionene. Dette gjør at forholdet mellom eierskap til byggeprosjekt og eierskap til mottaksprosjekt kan variere. Vi registrerer at styrket eierstyring og god sammenheng mellom byggeprosjekt og mottaksprosjekt er ett av de sentrale forbedringsområdene i «prosjektverden» generelt, og sykehusprosjekter er nok ikke et unntak fra dette.
Sikre gode læringssløyfer og kontinuitet i prosjektet
Det å korte ned på det samlede tidsbildet fra et prosjekt defineres til det blir ferdigstilt, er ønskelig. Vi må etterstrebe å fjerne uønskede stopp grunnet lokaliseringsutfordringer, økonomi eller funksjonsendringer. Stopp eller langvarig pause innebærer ofte at det må etableres nye prosjektteam, rådgivere og medvirkere. Det gir manglende kontinuitet i prosjektet.
Les også: Slik sikrer du god fremdrift i prosjektet
Tenkepause og nye ideer kan være fornuftig, men en uheldig bivirkning kan være at prosjektet nærmest må «rykke tilbake til start». Dette er fordyrende og tidkrevende, og ikke minst risikerer man å tape viktig historikk. Det er derfor viktig med tydelig og god prosjektledelse, og en vesentlig del av det er å våge å være tydelig i kommunikasjonen om merkostnadene ved stopp og forsinkelser. Likevel er endringer nærmest er uunngåelig underveis i disse prosjektene. Sykehus er dynamiske virksomheter med stadig utvikling av nye behandlingsmetoder. Av den grunn er det nødvendig å sikre optimal fleksibilitet og standardisering i bygget slik at nye oppgaver eller endrede behandlingsmetoder kan ivaretas.
Vi vektlegger å ivareta gode læringssløyfer gjennom systematisk prosjektoppfølging både for å forbedre i pågående prosjekter, og for å unngå å repetere feil eller svakheter i neste prosjekt.
Les også: Derfor bør du ta deg tid til en ordentlig prosjektavslutning
Sikre at de riktige menneskene tas med i medvirkningsprosessene
Prosessene med å planlegge og bygge nye sykehus har tradisjon for en relativt omfattende brukermedvirkning. Medvirkergruppene skal bidra med ansattes-, brukenes- og andre interessenters kompetanse knyttet til planlegging av virksomhetens funksjoner og organisering av arbeidsprosessene. Gruppen er høringsinstans og gir råd på vegne av brukerbehov, fag og funksjonsområder. De skal videre bidra til forankring av prosjektet i egen organisasjon/enhet, og innhente informasjon fra andre ressurser ved behov.
Viktigheten av en brukerkoordinator
Medvirkningen må legges opp slik at den skjer på riktig kompetansenivå i forhold til arten av de oppgaver som skal beskrives. Det er viktig å være bevisst at dette er folk med spisskompetanse på andre områder enn sykehusbygging. Selv om rammer og retningslinjer for sykehusprosjekter, eller prosjektledelse ikke er deres kjernekompetanse, er deres kunnskap om funksjon og drift ved sykehus er helt essensiell for et godt prosjekt. Derfor er det avgjørende at disse medvirkningsprosessene ledes av en dyktig brukerkoordinator.
Brukerkoordinator skal være både organisator, filter og formidler mellom prosjektet og medvirkerne. Koordinatoren må være kjent med, og lojal mot rammene for prosjektet samtidig som vesentlig informasjon fra brukerorganisasjonen videreformidles. Verneombud, tillitsvalgte, hygieneansvarlig og øvrige interessenter kan med fordel inngå andre steder i prosjektorganisasjonen for en endelig kvalitetssikring av prosjektet knyttet til deres spesifikke ansvarsområder.
Er dette vanskelig og hva kan forbedres?
I utgangspunktet er det tre-fire forhold som gjør god planlegging og gjennomføring krevende i disse prosjektene: Kombinasjon av stor skala, høy kompleksitet, dynamikk og et omfattende interessentbilde. I tillegg vil økt søkelys på bærekraftige løsninger bl.a. langs klima- og miljødimensjonen bety at balansen mellom å bygge nytt versus å oppgradere eksisterende bygg trolig vil bli forskjøvet i retning forlenget bruk av eksisterende bygg. Dersom disse forholdene hver for seg og samlet håndteres godt av prosjekteier og prosjektledelse så ligger det til rette for «riktig prosjekt – godt gjennomført».
