Når helsetjenestene på lang sikt blir preget av blant annet industriens utvikling, er det ikke rart at det oppleves dyrere for kommunene å drive for eksempel sykehjem. Men grunnen trenger ikke å være at sykehjemmene og andre helsetjenester jevnlig blir dårligere drevet. Det kan kort og godt være at de av naturlige grunner ikke kan hamle opp med for eksempel industriens produktivitetsutvikling.
Kan vi forvente at sykehjem, sykehus eller andre helsetjenester skal makte å oppnå samme produktivitets- eller effektivitetsutvikling som store deler av industrien?
Jeg pusser støvet av en analyse som William J. Baumol publiserte i 1967 . Han argumenterte for at samfunnsproduksjonen kan deles i to sektorer: En produktiv og en mindre produktiv sektor. Med produktiv forstås en sektor med god produktivitetsutvikling. Denne sektoren kjennetegnes bl.a. av høy kapitalintensitet. Den mindre produktive sektoren kjennetegnes av høy arbeidskraftintensitet. Dersom lønnsnivået i det lange løp styres av den produktive sektoren, vil varene eller tjenestene fra den mindre produktive sektoren enten gradvis bli dyrere og etterspørselen således falle, eller, dersom etterspørselen ikke er elastisk mht. pris (enhetskostnader), vil den relative andelen av økonomien som går til denne sektoren måtte øke.
Helsetjeneste er eksempel på en sektor som i stor grad faller inn under den mindre produktive sektoren, og som i liten grad er elastisk mht. etterspørsel. Dermed må samfunnet over tid bruke relativt mer av samlede økonomiske ressurser på disse tjenestene. Selv om et nytt finansieringssystem skulle gi et positivt utslag i en kort periode, vil det ikke forstyrre denne gjennomgående tendensen.
Produktivitetsutviklingen i ulike sektorer i samfunnet
Forestill deg en forenkling av samfunnet, der vi har to sektorer. En sektor har stor kapitalintensitet, høyt teknologisk nivå og høyt innovasjonsnivå, Den andre sektoren er preget av høy intensitet av arbeidskraft, og noe lavere teknologi- og innovasjonsintensitet.
Poenget er skillet mellom kapital- og arbeidsintensive sektorer. Og i den arbeidsintensive sektoren vil ofte selve tjenesten arbeidstakerne yter utgjøre sluttproduktet. Mange næringer eller tjenesteområder vil i praksis ikke passe helt inne i den ene eller andre siden, men tenderer i en retning.
Utdanning og helsetjenester tenderer relativt klart i retning den arbeidsintensive sektoren, selv om noe av sykehusvirksomheten også har innovasjonspregete enheter. Vi forutsetter først at det er arbeidkraftkostnadene som er styrende for de totale kostnadene. For det andre forutsetter vi at begge sektorer i det lange løp har om lag samme lønnsutvikling. For det tredje øker lønningene ut fra det utviklingen i den «produktive sektor» gir rom for.
Jeg viser ikke den matematiske utledningen, men resultatet blir følgende:
- Enhetskostnaden i den «mindre produktive» sektoren øker i prinsippet uendelig. For de varer eller tjenester fra denne sektoren som har priselastisk etterspørsel, vil etterspørselen falle, i prinsippet mot null.
- For de varer eller tjenester fra denne sektoren hvor etterspørselen ikke er priselastisk (nødvendighetsgoder), vil andelen av økonomien som går til disse formålene jevnlig øke.
Hva blir konsekvensene?
Gitt at helsesektoren i stor grad faller inn under den mindre produktive sektoren, hva blir implikasjonene? Enhetskostnadene på tjenesten øker over tid relativt sammenliknet medden produktive sektoren. De fleste helsetjenester har lite priselastisk etterspørsel, særlig fordi vi definerer det som et nødvendighetsgode som omfattes av en felles «forsikringsordning» for å sikre lik tilgjengelighet uavhengig av egen betalingsevne. For å unngå «moralsk hasard» og generelt overforbruk, er det egenandeler på de fleste tjenester utenom sykehusinnleggelser, og på noen få områder er hovedprinsippet egenbetaling (som ved tannhelsetjenester). Hovedbildet er imidlertid at etterspørselen ikke er styrt av enhetskostnadene, både pga. godets natur, og fordi brukeren i liten grad selv betaler. Tilbudet reguleres gjennom kapasiteten (ventelister og liknende).
Konsekvensen av økende enhetskostnader og ikke-elastisk etterspørsel, er at andelen av samfunnets økonomi som går med til denne sektoren jevnlig vil bli presset oppover.
Hva betyr dette for samfunnet?
Vi er nødt til å ta innover oss hva dette kan bety for samfunnet i lengden. Prinsippet ovenfor vil i teorien kunne føre til at vi til slutt bruker hele BNP på helse, utdanning og lignende tjenester. Det skjer ikke i praksis, siden den produktive sektoren må bidra med å bære helheten. Men så langt utviklingen i den produktive sektor tillater det, vil det være et press i retning av økt andel av BNP skal gå til bl.a. helsetjenester. Dette er en innebygget logikk, gitt sektorens natur.
Teknologisk dynamikk vil på enkeltområder motvirke tendensen, men samlet sett ikke snu den da innsatsfaktoren «kompetente mennesker 24/7/365» forblir tyngdepunktet. I det øyeblikk resten av samfunnet ikke kan eller vil være med å bære denne utviklingen, vil man med andre ord oppleve redusert tjenestetilbud. Vi kan altså ikke løpe fra sektorens innebygde natur, selv om vi skal legge til rette for at den i størst mulig grad skal kunne holde tritt med den produktive sektoren. Derfor er det ingen overraskelse at helsetjenesten fortsatt vil presse på for å få en større andel av «samfunnskaka».
For å ta et annet eksempel: Man trenger fortsatt like mange skuespillere på scenen for å spille «Et Dukkehjem» i 2023 som i 1980 (kanskje en scenetekniker mindre). 24 timers tilsyn med en pasient tar 24 timer i dag og i morgen. Da må vi også finne måter å håndtere denne utfordringen på, slik at vi ikke mister velferdsstaten vi nyter godt av i dag.
